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Vorsteuerabzugsberechtigt?*
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Geburtsdatum*

Schadensinformationen

Für eine möglichst schnelle Schadensbeurteilung/-regulierung ist die genaue und wahrheitsgemäße Beantwortung folgender Fragen notwendig:

Wann wurden zuletzt Füllstandskontrollen durchgeführt?
Motoröl am*
Getriebeöl am*
Kühlwasser und Frostschutz am*
Datum Schadenseintritt*
Wurde der Schaden bereits schriftlich gemeldet?*
Wurde das Fahrzeug noch bis zur Reparaturwerkstatt gefahren?*
An welchen der aufgeführten Baugruppen liegt ein Schaden vor?*

Werkstattinformationen

Verbindliche Aussage der Werkstatt: Es handelt sich um:
Verschleiß*
An*

Materialbruch*
Ist die Ursache ein defekter Keil- oder Zahnriemen?*
Spannungsriss durch Überhitzung*
Ist die Ursache mangelnde Schmierung?*
Metallabtragung durch Verschmutzung*
Metallverzug durch Überhitzung*
Schmierölverlust durch Undichtigkeit*
Ungenügenden Getriebeölstand*
Ungenügenden Kühlwasserstand*
Ungenügenden Motorölstand*

Letzte Werksinspektion des Fahrzeugs:
Inspektionsdatum*

Fahrzeuginformationen

Wo steht das Fahrzeug aktuell? Wo kann es besichtigt werden?
Name*
Reparaturarbeiten wurden*

Benötigte Dateien

Für die Abwicklung benötigen wir Ihren KFZ-Schein und einen Kostenvoranschlag.
Akzeptierte Dateitypen: pdf, doc, docx, jpg, png, Max. Dateigröße: 5 MB.
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Belehrung

Ich versichere hiermit die Richtigkeit meiner Angaben und bin mir bewusst, dass jede unwahre Angabe den Verlust meines Garantieanspruches nach sich zieht. Der eingetragene Kilometerstand bei Schadenseintritt entspricht ebenfalls der Richtigkeit.
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