Schritt 1 von 6 16% Garantie-Nr.*Anrede*HerrFrauFirmaUnternehmensname* Name* Vorname Nachname Geburtsdatum*Tag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Monat123456789101112Jahr20232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Straße* Hausnummer* PLZ*Ort* Telefon* SchadensinformationenFür eine möglichst schnelle Schadensbeurteilung/-regulierung ist die genaue und wahrheitsgemäße Beantwortung folgender Fragen notwendig:Kilometerstand bei Schadenseintritt*Kennzeichen* Wann wurden zuletzt Füllstandskontrollen durchgeführt?Motoröl am*Tag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Monat123456789101112Jahr20232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Werkstatt* Getriebeöl am*Tag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Monat123456789101112Jahr20232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Werkstatt* Kühlwasser und Frostschutz am*Tag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Monat123456789101112Jahr20232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Werkstatt* Datum Schadenseintritt*Tag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Monat123456789101112Jahr20232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Wie wurde der Schaden bemerkt?*Wurde der Schaden bereits schriftlich gemeldet?* Nein Ja Schadensort (PLZ)*Schadensort (Ort)* Wurde das Fahrzeug noch bis zur Reparaturwerkstatt gefahren?* Nein Ja An welchen der aufgeführten Bauteile liegt ein Schaden vor?* Motor Getriebe Differential Kühlsystem Kraftstoffanlage Lenkung WerkstattinformationenVerbindliche Aussage der Werkstatt: Es handelt sich um:Verschleiß* Ja Nein An* Ventilen Kolben Anderes Materialbruch* Ja Nein Ist die Ursache ein defekter Keil- oder Zahnriemen?* Ja Nein Spannungsriss durch Überhitzung* Ja Nein Ist die Ursache mangelnde Schmierung?* Ja Nein Metallabtragung durch Verschmutzung* Ja Nein Metallverzug durch Überhitzung* Ja Nein Schmierölverlust durch Undichtigkeit* Ja Nein Ungenügenden Getriebeölstand* Ja Nein Ungenügenden Kühlwasserstand* Ja Nein Ungenügenden Motorölstand* Ja Nein Letzte Werksinspektion des Fahrzeugs:Autohaus / Firma* Inspektionsdatum*Tag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Monat123456789101112Jahr20232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920PLZ*Ort* Wie ist der Schaden eingetreten? Schildern Sie bitte den Verlauf.* FahrzeuginformationenWo steht das Fahrzeug aktuell? Wo kann es besichtigt werden?Anrede*HerrFrauFirmaFirma* Name* Vorname Nachname Straße* Hausnummer* PLZ*Ort* Telefon (mit Vorwahl)*Fax (mit Vorwahl)Reparaturarbeiten wurden* noch nicht begonnen bereits begonnen bereits fertiggestellt Benötigte DateienFür die Abwicklung benötigen wir Ihren KFZ-Schein und einen Kostenvoranschlag.KFZ-Schein*Akzeptierte Dateitypen: pdf, doc, docx, jpg, png, Max. Dateigröße: 5 MB.Kostenvoranschlag*Akzeptierte Dateitypen: pdf, doc, docx, jpg, png, Max. Dateigröße: 5 MB. BelehrungIch versichere hiermit die Richtigkeit meiner Angaben und bin mir bewusst, dass jede unwahre Angabe den Verlust meines Garantieanspruches nach sich zieht. Der eingetragene Kilometerstand bei Schadenseintritt entspricht ebenfalls der Richtigkeit.E-Mail* HiddenDatum* TT Punkt MM Punkt JJJJ Ort* Datenschutz* Hiermit bestätige ich, dass ich mit der Verwendung meiner Daten gemäß unserer Datenschutzbestimmungen einverstanden bin. PhoneDieses Feld dient zur Validierung und sollte nicht verändert werden.
